No es fácil ser paciente. El hecho de estar enfermo al punto de buscar atención clínica es motivo suficiente para sentir empatía, ni hablar de condiciones crónicas o en las cuales solo el manejo paliativo es la única opción. La mayoría de personas que no tienen acceso a las mejores opciones de cuidado en la salud tienen que vérselas con todos los costos e inconvenientes que representa tomar medicamentos.
Sin siquiera considerar los factores farmacológicos para prescribir un medicamento, indicarlo acertadamente y determinar si la dosis/tiempo de uso es suficiente, los pacientes tienen que enfrentarse con impedimentos económicos, factores socioeconómicos que le entorpecen seguir directrices, seguro y costos a larga data.
Pero cuando se logra sobrepasar todas estas limitantes surge otra variable que las hace reaparecer a lo largo de la vida del paciente: La adherencia.
Muchos pacientes presentan dificultad para continuar la adherencia de su medicamentos, cuestión que es especialmente importante y que contribuye a la morbimortalidad cardiovascular, producto de la Diabetes y la Hipertensión mal controlada.
Las directrices actuales del tratamiento de enfermedades cardiovasculares incluyen bloqueantes de canales de calcio, inhibidores de la enzima conversora de la Angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y diuréticos tiazídicos, estatinas, salicilatos, y recientemente están ganando mayor peso el uso de inhibidores de Cotransportador Sodio-Glucosa-2 (iSGLT-2). Los pacientes deben tomar múltiples fármacos para controlar sus enfermedades de base.
Recientemente se están publicando una serie de ensayos clínicos "TIPS" del "Policomprimido" que combinaba múltiples escalones en el tratamiento de pacientes que estaban en riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
El ensayo clínico TIPS-3 publicado en la revista New England Journal of Medicine es un ensayo clínico aleatorizado controlado de doble ciego con una muestra larga y con triple brazo de tratamiento que considero a los pacientes con riesgo moderado cardiovascular según el puntaje cardiaco INTERSCORE.
Al inicio la idea del policomprimido parece atractiva, pero este estudio no nos proporciono evidencia ni podemos extrapolarlo a la clínica.
•Simvastatina 40mg, Atenolol 100mg, Ramipril 10mg , Hidroclorotiazida 25 mg (Polycap).
•Vitamina D (2,000 UI/día)
•Aspirina Sola 75 mg
•Aspirina 75 mg + Polycap
• vs Placebo
Recientemente se están publicando una serie de ensayos clínicos "TIPS" del "Policomprimido" que combinaba múltiples escalones en el tratamiento de pacientes que estaban en riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
El ensayo clínico TIPS-3 publicado en la revista New England Journal of Medicine es un ensayo clínico aleatorizado controlado de doble ciego con una muestra larga y con triple brazo de tratamiento que considero a los pacientes con riesgo moderado cardiovascular según el puntaje cardiaco INTERSCORE.
Al inicio la idea del policomprimido parece atractiva, pero este estudio no nos proporciono evidencia ni podemos extrapolarlo a la clínica.
Comenzando con la validación interna del estudio podemos analizar múltiples factores.
Este estudio incluyó muchas variables para compararlas entre varios brazos de tratamiento (Diseño 2 x 2):
•Simvastatina 40mg, Atenolol 100mg, Ramipril 10mg , Hidroclorotiazida 25 mg (Polycap).
•Vitamina D (2,000 UI/día)
•Aspirina Sola 75 mg
•Aspirina 75 mg + Polycap
• vs Placebo
El componente total de este estudio es imposible de evaluar y extrapolar a la clínica. El riesgo reducido que se observó fue utilizando un comprimido con estatinas los cuales por motivo inherente tiene una reducción del riesgo de 21.1%. Tampoco no se alcanzó significancia estadística en múltiples objetivos primarios.
La entrada de los pacientes fue desigual
Los pacientes que fueron sometidos a aleatorización tuvieron que entrar a un período de prueba en el cual se excluyeron pacientes que presentaran efectos adversos ante la policomprimido, adherencia y la decisión del paciente a no entrar en la aleatorización. El problema intrínseco radica que unos de los conceptos de el policomprimido es propiciar la adherencia, hubiese sido de interés observar la adherencia en una muestra tan grande como la de este estudio.
Por otro lado ante la exclusión de pacientes que presentasen efectos adversos antes de ser aleatorizados es un sesgo respecto a las consideraciones de seguridad.
Por otro lado ante la exclusión de pacientes que presentasen efectos adversos antes de ser aleatorizados es un sesgo respecto a las consideraciones de seguridad.
El efecto en la presión arterial observado no es extrapolable a la clínica
Durante el estudio se observó una reducción en la 5.8 mm Hg en la Presión Arterial junto con una reducción de la media de la frecuencia cardiaca de 4.6 palpitaciones por minuto a los 12 meses. Esto es una reducción muy modesta en lo que respecta al uso de Beta-1-Bloqueantes con los cuales se observa una reducción de -10/-8 mmHg y 11 palpitaciones por minuto según una revisión sistemática de 56 ensayos clínicos aleatorizados.
Esto podría deberse al hecho que el al inicio del estudio se excluyeron gran cantidad de pacientes en quienes presentaron hipotensión y otros efectos adversos dado que el efecto hipotensor de los Beta-1-Bloqueantes es mayor al inicio de la terapia, cuando en ese estudio excluyeron del estudio a pacientes con menos de hipotensión sintomática.
Esto podría deberse al hecho que el al inicio del estudio se excluyeron gran cantidad de pacientes en quienes presentaron hipotensión y otros efectos adversos dado que el efecto hipotensor de los Beta-1-Bloqueantes es mayor al inicio de la terapia, cuando en ese estudio excluyeron del estudio a pacientes con menos de hipotensión sintomática.
En Resumen...
Actualmente los grupos antihipertensivos de elección de primera línea son los bloqueantes de canales de calcio, inhibidores de la enzima conversora de la Angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y diuréticos tiazídicos. No existe motivo para volver a utilizar un fármaco que aumenta la mortalidad (Beta-Bloqueantes) en pacientes con hipertensión independientemente de su puntaje INTERHEART.
Como previamente habíamos discutido el uso de la aspirina aumenta un riesgo de sangrado digestivo en un 60%, por lo cual cualquier preparado que lleve salicilatos debe tener una fuerte justificación para su uso.
Como previamente habíamos discutido el uso de la aspirina aumenta un riesgo de sangrado digestivo en un 60%, por lo cual cualquier preparado que lleve salicilatos debe tener una fuerte justificación para su uso.
Pese a la conclusión de este estudio, el uso de este policomprimido (polycap) no se justifica en el uso clínico.
2- Elsevier. (2019). Braunwald Tratado de Cardiología (11th ed., pp. 933-52). Barcelona, España.
3- Wong, G., Boyda, H., & Wright, J. (2016). Blood pressure lowering efficacy of beta-1 selective beta blockers for primary hypertension. Cochrane Database Of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.cd007451.pub2
4- Straus, S., Glasziou, P., Richardson, S., & Haynes, B. (2021). Medicina Basada en Evidencias Como practicar y enseñar MBE (5th ed., p. 67). Elsevier.
5- Slomski, A. (2020). Daily Aspirin Increases Gastrointestinal Bleeding Among Older Adults. JAMA, 324(16), 1599. doi: 10.1001/jama.2020.20645
Bibliografía.
1- Yusuf, S., Joseph, P., Dans, A., Gao, P., Teo, K., & Xavier, D. et al. (2021). Polypill with or without Aspirin in Persons without Cardiovascular Disease. New England Journal Of Medicine, 384(3), 216-228. doi: 10.1056/nejmoa20282202- Elsevier. (2019). Braunwald Tratado de Cardiología (11th ed., pp. 933-52). Barcelona, España.
3- Wong, G., Boyda, H., & Wright, J. (2016). Blood pressure lowering efficacy of beta-1 selective beta blockers for primary hypertension. Cochrane Database Of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.cd007451.pub2
4- Straus, S., Glasziou, P., Richardson, S., & Haynes, B. (2021). Medicina Basada en Evidencias Como practicar y enseñar MBE (5th ed., p. 67). Elsevier.
5- Slomski, A. (2020). Daily Aspirin Increases Gastrointestinal Bleeding Among Older Adults. JAMA, 324(16), 1599. doi: 10.1001/jama.2020.20645
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