Plasma Convaleciente en el manejo del COVID-19 (Actualización 2021) | TeranMed

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Autor: Whoisjohngalt - CC BY 4.0
Múltiples citas de libros de texto, largos estudios observacionales y ensayos abiertos de bajo poder han orientado al uso irracional de medicamentos, pese a que la necesidad de la pandemia abrió la oportunidad de reutilizar varios medicamentos, ya tenemos múltiples agentes terapéuticos basados en ensayos clínicos aleatorizados que nos dan un mejor nivel de evidencia para traducirlo a la práctica clínica.

Con objetivo académico e investigativo se ha considerado el curso de evolución del COVID-19 el determinante de la indicación de las diferentes terapias disponibles.

Dexametasona, Bacitinib, Remdesivir,  y Plasma Convaleciente son los agentes terapéuticos que cuentan con cierto nivel de evidencia para el COVID-19. Cada uno de estos fármacos tiene un lugar especial dentro de la evolución natural de la enfermedad (1,2,3).

Evidencia Actual

El ensayo Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) se estableció como el primer indicio de evidencia alrededor de la temática del COVID, en el que se evaluaron 2104 pacientes hospitalizados recibiendo Dexametasona [6 mg ID], por 10 días, los resultados entre los pacientes con necesidad de ventilación mecánica y en menor medida a quienes requerían oxigeno(4), pero no quedo claro si el beneficio sea equiparable en pacientes con estadios mas leves y en ventilación no invasiva, o simplemente cuando se administre tempranamente.

Tomando en cuenta lo previo, el plasma convaleciente al igual que las demás terapias basadas en anticuerpos son herramientas útiles en etapas tempranas de una enfermedad viral cuando la carga viral (en presencia de comorbilidades y factores de riesgo) son los determinantes del progreso a severidad del paciente.

El Plasma Convaleciente es una terapia ya conocida con la cual muchos médicos están familiarizados, con seguridad demostrada, accesible y de bajo costo. Su uso remonta ante los virus Influenza A (H1N1 y H5N1)2, SARS-CoV y MERS-CoV en los cuales el tratamiento de elección es basado en anticuerpos (Plasma y Inmunoglobulina IV) (5, 6). 


A pesar que los estudios iniciales no encontraron mejoría significativa (7), estos estudios incluyeron pacientes de diferentes grupos de edades que no estarían en riesgo de progresar a estadios mas severos. 
Diferentes terapias basadas en el tiempo de instauración de los síntomas (Modificado de Goletti & Cantini 2021). Se incluye como recomendación el Plasma Convaleciente en el grupo de edad estudiado en el ensayo clínico por Libster et al, 2021. ECMO: Oxigenación por Membrana Extracorpórea.

Ejemplo de esto es el ensayo multicéntrico PlasmAr (8), que incluyó a pacientes basados en el nivel de SaO2 <93% con FiO2 de 0.21; el problema con este estudio es que incluyeron en la misma muestra a 126 pacientes (55.3%) menores de 65 años de un total de 228 pacientes , 104 pacientes tenían un IMC menor de 30, 35% no tenían comorbilidades, por lo tanto argumentar que el plasma convaleciente propicia inefectividad resulta dudoso, dado que en este estudio se exploro su uso en muchos pacientes de bajo riesgo.

¿Cómo se debe utilizar el Plasma Convaleciente?

Con esto en mente en el estudio Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults (9), el uso temprano de Plasma Convaleciente en pacientes de 75 años o más, irrespectivamente si tienen comorbilidades o no, o bien entre 64 y 75 años con al menos una comorbilidad se asoció con una reducción de riesgo de 48% para desarrollar SARS [RR 0.52 (IC 95% 0.9 a 0.94; P=0.03)].

El día 23 de agosto, 2020 la FDA emitió una autorización de emergencia para el uso de Plasma Convaleciente, dado que la transfusión de plasma convaleciente de COVID-19 parece estar asociada con beneficio al administrarse tempranamente en el curso de la enfermedad.

Escala NIAID

Los ensayos RECOVERY,  ACTT entre otros, adhieren sus esquemas terapéuticos dependiendo del día de la enfermedad y categoría en la escala ordinal del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) (10) en la cual se encuentra el paciente (Figura 1). 

Esto es acertado desde un punto de vista clínico y fisiopatológico.

Los altos niveles de viremia propician un mayor riesgo de desregulación de la respuesta inmune, con altos niveles de interleucinas y brazos adaptativos citotóxicos que perpetúan ¨trampas neutrofílicas¨ con influyo de macrófagos activados al parénquima pulmonar, generando linfocitosis hemofagocítica, también llamado tormenta de citoquinas.

Por otro lado, dado que tomar en cuenta el aclaramiento viral es un objetivo irrelevante después de los días 7-8 de la enfermedad, cuando los brazos de respuesta inmunitaria adaptativa son los responsables del empeoramiento de los pacientes una vez que estos desarrollan Hipoxemia.

Tomando en cuenta estos puntos, el paciente adulto mayor frágil con múltiples comorbilidades y función renal preservada debería considerase candidato a plasma convaleciente con títulos altos de IgG anti-SARS-CoV-2, cuando aún los niveles de viremia son relevantes (2,9).

Conclusión

Muchos ensayos son abiertos, sin aleatorización, con poblaciones heterogéneas. Para explorar terapias que disminuyan la mortalidad del COVID-19 tendremos que diseñar estudios los subgrupos en mayor riesgo, y la respuesta terapéutica en función del tiempo a como han señalado ciertos autores: el plasma convaleciente puede ser efectivo en etapas tempranas de la enfermedad en pacientes de riesgo. 

Bibliografía

1- van Paassen J, Vos J, Hoekstra E, Neumann K, Boot P, Arbous S. Corticosteroid use in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis on clinical outcomes. Critical Care. 2020;24(1).

2- Katz L. (A Little) Clarity on Convalescent Plasma for Covid-19. New England Journal of Medicine. 2021;384(7):666-668.

3- Kalil A, Patterson T, Mehta A, Tomashek K, Wolfe C, Ghazaryan V et al. Baricitinib plus Remdesivir for Hospitalized Adults with Covid-19. New England Journal of Medicine. 2021;384(9):795-807.

4- The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. New England Journal of Medicine. 2021;384(8):693-704.

5- H1N1 Influenza (Swine Flu): Practice Essentials, Background, Epidemiology. (2021). Accedido el 9 Marzo 2021, Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/1807048-overview#a6

6- Hung I, To K, Lee C, Lee K, Chan K, Yan W et al. Convalescent Plasma Treatment Reduced Mortality in Patients With Severe Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 Virus Infection. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):447-456.

7- Piechotta V, Chai K, Valk S, Doree C, Monsef I, Wood E et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020.

8- Simonovich V, Burgos Pratx L, Scibona P, Beruto M, Vallone M, Vázquez C et al. A Randomized Trial of Convalescent Plasma in Covid-19 Severe Pneumonia. New England Journal of Medicine. 2021;384(7):619-629.

9. Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, Coviello S, Bianchi A, Braem V et al. Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults. New England Journal of Medicine. 2021;384(7):610-618.

10- Desai A, Gyawali B. Endpoints used in phase III randomized controlled trials of treatment options for COVID-19. EClinicalMedicine. 2020;23:100403.

11- Fajgenbaum D, June C. Cytokine Storm. New England Journal of Medicine. 2020;383(23):2255-2273.


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