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| Autor: Agathe PADOVANI Médico en la foto: Dr. Juan Manuel Romero CC-BY-SA-2.0 |
Hasta el momento ningún fármaco ha sido probado ser efectivo en eliminar el SARS-CoV-2, al no haber consenso internacional para un manejo estandarizado y aplicable en todas las poblaciones existe actualmente mucha confusión en que medicamentos realmente prescribirle a un paciente, trascendiendo a la incertidumbre entre todos los colegas:
¿Estamos haciéndole daño al paciente?
A continuación una breve recopilación de información de la guía de manejo ambulatorio de Uptodate basado en la experiencia de los autores y en información publicada por la CDC, NIH, IDSA, y la OMS.Evaluación inicial
Existen diferentes aplicaciones de autoevaluación gubernamentales y de agencias de salud. Así los pacientes pueden autoevaluarse y disminuir las consultas presenciales innecesarias.
Los clínicos deben identificar las opciones cuidadosamente y determinar las habilidades de los pacientes para manejar las aplicaciones (Iletrado, bajo nivel socioeconómico, no le da importancia a la enfermedad) y la veracidad de dicha aplicación. Se realizó un estudio que identificó que con el uso de estas aplicaciones se caracterizó apropiadamente el 40% de estos pacientes, pero el estudio se realizó en una comunidad de baja prevalencia.
Actualmente en algunas países en vías de desarrollo solamente se puede encontrar por la PlayStore la Autoevaluación de Ada Health, pero no se debe usar en el contexto de pacientes con baja accesibilidad y sospecha de mal manejo de la aplicación.
Se puede plantear que realizar estudios sobre estas aplicaciones puede ser un punto de innovación de atención de salud en nuestro medio.
La evaluación por vía telefónica y telemedicina programada son vías de evaluación remota prometedoras pero aún falta estudios para validar su eficacia. Una herramienta desarrollada por Joann G Elmore y Jessamyn Blau se puede encontrar aquí para ayudar al clínico en las evaluaciones telefónicas o de telemedicina.
Es preciso arreglar un horario de atención con el paciente previo a usar estas herramientas. Si se sospecha de severidad se debe referir al paciente a una unidad de emergencias de COVID-19.
Uptodate recomienda hacer un Triage inicial y determinar si el paciente amerita evaluación clínica presencial. Se debe indagar en el riesgo del paciente de desarrollar severidad y disminuir las visitas innecesarias.
Riesgo de Severidad.
Estos factores de riesgo se han determinado por múltiples estudios epidemiológicos, los pacientes de mayor riesgo que presenten manifestaciones de severidad debe ser referidos a una unidad de atención de emergencias especializada de COVID-19.Se debe de diferenciar con las criterios de severidad (tabla 1.2 ), los cuales indican un paciente está cursando con un cuadro inmunológico que probablemente evolucionará en síndrome de dificultad respiratoria aguda ó complicaciones sistémicas (falla renal aguda, tromboembolismos, insuficiencia cardiaca, paro cardíaco súbito, etc.).
Pruebas de laboratorio.
Si se considera necesario por el clínico se debe referir al paciente a una unidad que realize PCR (Reacción en cadena en polimerasa), prueba de serología y de antígeno.
En el contexto de manejo ambulatorio las pruebas de antígeno y anticuerpos no son confirmatorios de la enfermedad dado los porcentajes de falsos negativos y baja sensibilidad. No se debe confundir las pruebas de serología y antígeno con la reacción en cadena de polimerasa que es diagnóstica y confirma la sospecha clínica en el contexto de enfermedad.
Hasta el 1 de Junio no se han reportado los resultados de estudios que indagan en el porcentaje de PCR confirmatorio en pacientes asintomáticos, por lo que resultados en este grupo debe ser interpretado con cuidado.
Disnea
El tiempo medio de evolución a síndrome de dificultad respiratoria aguda es de 2.5 días, por lo cual es prudente evaluar al paciente múltiples veces cuanto el clínico considere necesario y el paciente busque atención en este cuadro.
Saturación de Oxígeno.
Otros parámetros que se deben tomar en cuenta es la progresión de hipoxia y si está comienza posterior al día 8. Uptodate recomienda que se puede manejar ambulatoriamente a pacientes con 91 a 95% de SaO2 que tengan con un oxímetro de pulso en casa y que reporten sus niveles de saturación de manera seriada vía telefónica.
Otro requisito es que puedan conseguir tanque de oxígeno, barómetro, humidificador y que que haya personal capacitado para instalar dichos dispositivos adecuadamente. Se le debe educar al paciente como tomar su SaO2: En los dedos, que la piel no esté fría y calentar el área previo a la toma; las tomas de saturación de oxígeno por dispositivos móviles no son confiables y no deben usarse.
Si se cuenta con telemedicina se deben valorar si el paciente presenta cianosis, contar la frecuencia respiratoria y observar si hay uso de musculatura accesoria para tener una evaluación objetiva si el paciente está descompensando. Es criterio absoluto de referencia del paciente si presenta SaO2 <90%.
Manejo farmacológico.
Uptodate recomienda que es prudente el manejo ambulatorio cuando hay cercanía geográfica del paciente a un departamento de emergencias que cuente con Remdesivir. Se puede consultar https://www.covid-trials.org/ para seguimiento de los ensayos clínicos disponibles en la actualizad.No existen evidencias para administrar Nitaxozanida, Ivermectina, Hydroxicloroquina con o sín Azitromicina ya que los estudios no son concluyentes y el riesgo de arritmias es elevado, pero dado el estado de emergencia por la pandemiala FDA e instituciones de salud en el mundo han aprobado del uso de estos fármacos solamente en el contexto de ensayos clínicos. Hasta el momento las instituciones ya nombradas recomiendan que manejo sea sindrómico.
En el contexto de una pandemia se debe sospechar y tratar como COVID-19 al paciente que presente sintomatología respiratoria y no se debe descartar. Se debe administrar antipiréticos y mantener un grado adecuado de hidratación. El antipirético más seguro y recomendado por las guías es el Acetaminofén aunque este no está exento de complicaciones. Se puede administrar antitusivos como Dextrometrofano en pacientes de bajo riesgo.
La OMS continuar con su medicación a los pacientes que usen corticoides y AINEs. EMA, OMS, NIH y Uptodate desaconsejan el uso de AINES para el COVID-19 dada la muy limitada evidencia de su uso en esta enfermedad, también recomiendan reevaluar si el paciente presenta contraindicaciones como injuria renal, sangrado digestivo, etc.
Se le debe desaconsejar al paciente el uso de nebulizadores por el riesgo de aerolización del virus, y usar una preparación en inhalador; si no se puede omitir el nebulizador, este debe usar en una habitación aislada/cerrada sin contacto ni entrada de los familiares. La inmunoterapia debe ser consultada con su especialista. Los pacientes con CPAP para la apnea del sueño deben continuar su uso.
Conclusión.
Se deben seguir las normativas locales dado que no hay consenso y las variantes poblacionales no se han dilucidado.
Si el paciente se encuentra en enfermedad moderada-severa, hay sospecha de severidad, las condiciones en el hogar no son adecuadas para el paciente y este se encuentra en lejanía geográfica, bajo nivel socioeconómico, presenta factores de riesgo para severidad, se encuentra previo al día 8-11 de enfermedad, iniciando disnea y esta es moderada-severa, la condición general del paciente empeora y el clínico considera que no es adecuado darle seguimiento remoto, se debe remitir al paciente a una unidad de emergencias COVID-19.
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Si el paciente se encuentra en enfermedad moderada-severa, hay sospecha de severidad, las condiciones en el hogar no son adecuadas para el paciente y este se encuentra en lejanía geográfica, bajo nivel socioeconómico, presenta factores de riesgo para severidad, se encuentra previo al día 8-11 de enfermedad, iniciando disnea y esta es moderada-severa, la condición general del paciente empeora y el clínico considera que no es adecuado darle seguimiento remoto, se debe remitir al paciente a una unidad de emergencias COVID-19.
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Bibliografía
- Cohen P, Blau J, Elmore J, Kunins L, Bloom A. UpToDate [Internet]. Uptodate.com. 2020 [citado el 30 Junio 2020]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-outpatient-management-in-adults?source=history_widget
- Management of COVID-19 | Coronavirus Disease COVID-19 [Internet]. COVID-19 Treatment Guidelines. 2020 [citado el 30 June 2020]. Disponible en: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/overview/management-of-covid-19
- Centers for Disease Control and Prevention. 2020 [citado el 30 Junie 2020]. Disponible en: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
- Infectious Diseases Society of America. 2020 [citado el 30 June 2020]. Disponible en: https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/public-health/covid-19-prioritization-of-dx-testing.pdf
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