Uso de antihipertensivos en COVID-19 - ¿Tienen algún beneficio?

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COVID-19 Antihipertensivos evidencia
Puntos Clave:
  • No hay evidencia que justifique un antihipertensivo o una clase de antihipertensivos sea superior a otra en contexto del COVID-19
  • Se debe seleccionar antihipertensivos basados en la individualización del paciente y riesgo cardiovascular
  • No está justificado modificar antihipertensivos basados en el contexto del COVID-19, a menos que exista riesgo inherente de complicaciones propias del fármaco/comorbilidades.
  • Los estudios poblacionales/ensayo BRACE-CORONA no han demostrado relación entre antihipertensivos y severidad o mortalidad por COVID-19

  • Durante esta pandemia se identificó rápidamente que los principales afectados eran los pacientes con comorbilidades como hipertensión, enfermedades cerebrovasculares, diabéticos, etc.; pero no se ha logrado establecer la verdadera relación entre el uso de antihipertensivos y si estos conllevan a mayor/menor o ningún riesgo. De manera especial se ha tratado de relacionar la ECA-2 y los inhibidores SRAA con la vía de entrada del virus y el mayor riesgo de infección del SARS-CoV-2.
El autor de este artículo pide al lector usar su juicio clínico ante cada caso y no usar de manera sistemática iECA ó ARA-II o cualquier fármaco con acción CV, dado que aún no existe evidencia de su beneficio ni de tampoco de relación con el COVID-19, excepto que el paciente ya lo haya estado usando previamente o en el contexto de un ensayo clínico.

La vía de entrada viral, origen de la Hipótesis

El virus SARS-CoV-2 se une a una proteína llamada ACE-2 (Encima convertidora de angiotensina 2) en los neumocitos tipo II, esta acción es mediada por una proteasa llamada TMPRSS2. En años previos, se ha observado un aumento en la presencia de esta enzima en las células epiteliales de los pacientes que usan fármacos que inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, por lo tanto es razonable preguntarse si este conlleva a un mayor riesgo para los pacientes.

Dicho razonamiento llevó a los investigadores a inclinarse hacia la teoría de que el COVID-19 entraría a las células epiteliales de manera mas eficiente en pacientes que exhiban estas proteínas, aunque ensayos in-vitro si demuestran esta teoría en la práctica no se ha demostrado.

La mayoría de los estudios que engloban esta hipótesis son estudios poblacionales o reportes de casos

Comencemos analizando con un estudio reciente por Zhang et al, en el cual estudiaron 1128 pacientes hipertensos con COVID-19, que usaban inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de receptores de angiotensina II (iECA/ARA-II), con otros pacientes que no usaban dichos antihipertensivos, encontraron una reducción en la mortalidad: índice de Hazard 0.42; IC 95% (0.19-0.92 p=0.03), pero hay ciertos problemas con este estudio:

Es un estudio poblacional, de bajo impacto de evidencia
No hubo estratificación por riesgo cardiovascular ni tampoco individualización del paciente
Se analizaron tanto iECA con ARA-II, lo cual constituye una fuente de sesgo
Pese a que es una muestra grande la amplia variedad de potencias y eficacia de los fármacos antihipertensivos de los estudios previamente citado constituyen una amplia fuente de sesgo.

Otro problema es la falta de estratificación de los hipertensos, un individuo debutante a sus 40 años con HTA no tiene las mismas comorbilidades y riesgo que pacientes >65, si se buscara esclarecer si los ARA-II o los iECA son de beneficios se deberían analizar dichas muestras.

Estudios como los de Li et al. publicado en la revista JAMA Cardiology, han demostrado que los antihipertensivos como tales no se asocian con la severidad o riesgo de COVID-19, otro estudio largo en Italia demostró que el uso de iECA y ARA-II no se asocia con el COVID-19 en comparación con pacientes no hipertensos.

Estos puntos mencionados son similares a los inconvenientes que presentaron los demás estudios presentados en la literatura: no hay evidencia sólida tanto para decir que hay un aumento del riesgo, o que existe un menor riesgo en pacientes tratados con antihipertensivos y que sufren de factores de riesgo cardiovasculares.

Ensayo clínico BRACE-CORONA

El 19 de enero se publicaron los resultados completos del primer ensayo clínico que aporta evidencia respecto si se debe de continuar o no el uso de antihipertensivos en pacientes con COVID-19. En el día 1 de septiembre un reporte preliminar fue presentado en el Congreso 2020 de la Sociedad Europea de Cardiología, en el cual reportaron un Riesgo de 0.95 (IC 95% (0.90 to 1.01), p=0.09; y concluyeron que sus datos indicaban que no había beneficio clínico de la interrupción rutinaria de estos medicamentos en el COVID-19 leve a moderado, por lo tanto, se debe continuar a como estén indicados.

A pesar de dicha conclusión, los resultados completos demuestran muchos hechos interesantes, presentándose las variables del estudio en un diagrama de forest con los intervalos de confianza alrededor de la unidad, y valores de P en su mayoría sin llegar a la significancia estadística. Estas variables incluían los tipos de inhibidor del SRAA, nivel de Saturación, duración desde el inicio de síntomas, involucramiento pulmonar en la TC (en %), y si el COVID es moderado o leve. Los autores no encontraron que la interrupción del uso de los antihipertensivos modificara ninguna de estas variables.

Conclusión

Reitero al lector usar su juicio clínico ante cada caso y no usar de manera sistemática iECA ó ARA-II, dado que aún no existe evidencia de su beneficio ni de tampoco que modifiquen el curso de la enfermedad del COVID-19.

Un paciente tratado con antihipertensivos debe cumplir los requisitos:
  • •Individualización de tratamiento acorde a comorbilidades, edad, respuesta
  • •Adherencia al tratamiento
  • •Conveniencia: Dosis única, una sola pastilla, régimen fácil de recordar, presupuesto
  • •Presión arterial objetivo <140/85,
  • •Continuar su terapia ó modificarla de ser necesario para alcanzar dicha presión objetivo aún al presentar COVID-19.
  • •Disminuir el riesgo y reacciones adversas
Pese a que estudios como el de Meng et al han demostrado mejorar el pronóstico de pacientes con COVID-19, estos se ven limitados con las variables que hemos recalcado previamente, estudios de muestras mucho mayores han refutado que alguna clase de antihipertensivo se relacione con un mejor pronóstico.

El estudio de Reynolds et al. es probablemente el que tuvo mayor aporte en este criterio, donde estudiaron a 12, 594 pacientes y no encontraron relación entre el COVID-19 y iECA, ARA-II, beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos tiazídicos.

No hay justificación de modificar la terapia antihipertensiva fuera de estos criterios.


Como hemos discutido previamente, debemos prestar mayor atención al curso de la enfermedad una vez ya diagnosticada y continuar vigilancia, no se debe caer en el criterio teórico de expertos para reemplazar décadas de estudios en medicina preventiva por una hipótesis basada en estudios in-vitro.

Aún falta ver los resultados de los 500+ ensayos clínicos registrados que estudian los antihipertensivos en el COVID-19, talvez aún podamos determinar si un antihipertensivo refleja mayor efectividad en situaciones de crisis hipertensivas o en estados críticos que ameritan intervenciones invasivas, en vez de tratar de cambiar el manejo farmacológico de los pacientes hipertensos basados en el virus.

Bibliografía:

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2- Li, J., Wang, X., Chen, J., Zhang, H., & Deng, A. (2020). Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors With Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiology, 5(7), 825. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1624


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5- Reynolds, H., Adhikari, S., Pulgarin, C., Troxel, A., Iturrate, E., & Johnson, S. et al. (2020). Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. New England Journal Of Medicine, 382(25), 2441-2448. doi: 10.1056/nejmoa2008975


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7- Zhang, P., Zhu, L., Cai, J., Lei, F., Qin, J., & Xie, J. et al. (2020). Association of Inpatient Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Mortality Among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circulation Research, 126(12), 1671-1681. doi: 10.1161/circresaha.120.317134


8- Lopes, R., Macedo, A., de Barros E Silva, P., Moll-Bernardes, R., dos Santos, T., & Mazza, L. et al. (2021). Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19. JAMA, 325(3), 254. doi: 10.1001/jama.2020.25864


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