Inhibidores SGLT-2 en Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad Renal Crónica (Actualización 2021) | TeranMed

Recientemente se ha hablado mucho del nuevo grupo farmacológico de inhibidores de cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT-2), desde 2015 después que se publicaran los resultados del estudio EMPA-Reg se originó un revoluto en la comunidad científica y médica, dado el hecho que se apreciaba un patrón de beneficio en otras patologías además de (e independiente de) la diabetes.

Quiero recomendar el siguiente artículo (no porque sea de mi investigación), si no porque me parece que estas investigaciones son de VITAL importancia tanto para médicos, especialistas, científicos y estudiantes alrededor del globo, por el descubrimiento de un grupo de fármacos que podrían volverse el nuevo grupo de fármacos responsables de modificar en un futuro múltiples guías de recomendaciones de sociedades alrededor del mundo.

Y es que pongámonos en contexto, este conglomerado de patologías son responsables de una gran parte de la mayoría de muertes en el mundo,, entre ellas: Enfermedades cardíacas (1er lugar), Enfermedad cerebrovascular (3er lugar) Diabetes (4to lugar), sin mencionar todas las complicaciones y gastos en salubridad que conllevan.

Un grupo de fármacos que logre disminuir las causas de mortalidad por estas patologías, sería objeto de prescripción rutinaria y revolucionario en las medidas terapéuticas actuales.

Antecedentes

La recomendación 11 sección 3 de la guía del 2020 de tratamiento de la American Diabetes Association (ADA) recomienda usar los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa-2 (iSGLT-2) a pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, cuando este tiene una tasa de filtración glomerular estimada de 30mL/min/1.73 m2 y albúmina urinaria de >30 mg/g, particularmente en aquellos con una albumina urinaria de >300mg/g de creatinina, para reducir el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica,, eventos cardiovasculares, o ambos.

Esta recomendación fue incluida por los resultados del estudio EMPA- REG y CREDENCE publicado en la New England Journal of Medicine, donde se estudia la Empagliflozina comparado a placebo, respecto a complicaciones cardiovasculares y mortalidad en diabetes mellitus tipo 2, estudio que abarcó algo mas de 7000 participantes, el estudio demostró control glicémico exitoso, disminución en mortalidad por eventos cardiovasculares y por todas las causas, pero el objeto de discusión en la comunidad fue que se observó disminución de hospitalización por ¨Insuficiencia Cardíaca¨.

En 2019 el estudio CREDENCE que examinó la Canagliflozina, determinó que el grupo de pacientes con diabetes tipo 2 tuvieron menor riesgo de enfermedad renal y eventos cardiovasculares comparando con el placebo, con una media de seguimiento de 2.62 años y significancia estadística en dichos puntos de investigación.

Toda esta discusión ha formulado tantas hipótesis acerca del uso de estos fármacos mas allá de la diabetes mellitus tipo 2, dado que claramente estos fármacos presentan un beneficio claro en la insuficiencia cardíaca. En el 2020, se tenían previsto 4 ensayos clínicos de inhibidores SGLT1/2 dedicados a su estudio en la insuficiencia cardíaca y 3 ensayos clínicos dedicados a su aplicación en enfermedad renal crónica.

Actualidad

Recientemente se publicaron en la NEJM los resultados del ensayo EMPEROR-reduced, en el cual se comparó el uso de 10 mg de Empaglifozina con la combinación sacubitril–valsartán (Placebo), los resultados fueron maravillosos:

- Menos hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca en el grupo de empagliflozina (0.75 (IC 95% 0.65-0.86). 

-El decline de la tasa de filtración glomerular gradual del grupo empagliflozina fue menor comparado al placebo (pese a un leve decline observado al inicio del estudio) [P: 0.001, IC (1.10-2.37)].

-El grupo tratado con empagliflozina tuvo menor riesgo de complicaciones renales (Hazard 0.50 (IC 95% 0.32-0.77)

Empero, este estudio no alcanzó significancia estadística en los subgrupos del estudio de Insuficiencia cardíaca funcional NYHA III o IV; ni en el subgrupo de IC con fracción de eyección <30%. Otra limitante ocurrió en los pacientes con Índice de Masa corporal >30 [0.85(IC 0.67-1.08)].


El ensayo clínico VERTIS CV refiere en su discusión que el ertugliflozina fue superior comparado a placebo en muertes por causas cardiovasculares y hospitalización por Insuficiencia Cardíaca (Hazard ratio 0.88 (IC 95% 0.75-1.03), también demostró ser no inferior a placebo en prevenir eventos cardiovasculares mayores (Hazard 0.97% (IC 95% 0.85-1.11), pero como se aprecia por sus datos estadísticos estos intervalos de confianza se encuentran alrededor de la unidad, lo cual no puede ser tomado como hallazgos estadísticamente significativos, hecho que discuten los autores con frialdad en sus conclusiones.

Dapagliflozina

Probablemente el más seguro y con más beneficios de este grupo. Hubieron recientemente dos publicaciones respecto a este fármaco, los estudios DAPA-HF y DAPA-CKD.

El ensayo clínico DAPA-HF estudió si la dapagliflozina reduce el riesgo de muerte por causas cardiovasculares, o la exacerbación de la insuficiencia cardíaca (investigado como hospitalización o visita a emergencias que resulte en terapia IV para HF).

Este estudio alcanzó todas sus metas primarias con significancia estadística:

1-Hospitalización o visita a urgencias por insuficiencia cardíaca
2-Hospitalización por insuficiencia cardíaca
3-Visita a urgencias
4-Muerte por causas cardiovasculares

Dichos resultados demuestran evidencia del beneficio de los SGLT-2 (en este caso la dapagliflozina) en la insuficiencia cardíaca independiente de la diabetes.


El estudio DAPA-CKD en el cual se estudió la dapagliflozina como monoterapia en el ERC (enfermedad renal crónica), comparado al placebo, tuvo resultados muy interesantes respecto a este fármaco.

El ensayo clínico fue satisfactorio en casi todos los puntos primarios: Disminución de la TFG mayor de 50%, en los subgrupos de este punto se encontró la dapagliflozina como un factor protector ante la insuficiencia renal terminal, la TFG menor a 15 ml/min/m1.73m2, y a diálisis a largo plazo. El punto primario de muerte por causas cardiovasculares se alcanzó pero sin significancia estadística (Hazard de 0.81 (IC 0.58-1.12).

Un hallazgo en las metas secundarias del estudio que no me resulta claro fue el hecho que agruparon las muertes por causas cardiovasculares más la hospitalización por insuficiencia cardíaca (variables que es cierto que se relacionan, pero pueden ser distintas por si mismas por lo cual lo podemos considerar como un co-founder).

Pero bien, podemos concluir que la dapagliflozina previene el desarrollo y empeoramiento de la enfermedad renal crónica independiente de diabetes.

Conclusiones

Ciertas incertidumbres no terminan dilucidadas con estos estudios, pero podrían ser objeto de subsecuentes ensayos clínicos, tales como:

¿Tienen algún beneficio en cuanto a disminuir el riesgo de amputación?
¿Disminuyen el riesgo de desarrollar retinopatía o neuropatía diabética?
¿Qué beneficio tendrán realmente (o no tendrán) en la HF NY III y IV?

Tendremos que esperar las revisiones sistemáticas y metaanálisis en un futuro para usar estos fármacos como terapia inicial (con o sin metformina), pero podemos determinar que su uso está justificado en :

- Diabéticos con nefropatía crónica (ya sea diabética o no)
- Diabéticos que desarrollen Insuficiencia Cardíaca
- Pacientes con Insuficiencia cardíaca en prediabetes

Bibliografía: